«Крыммедстрах»: десять лет работы
В 2024 году исполняется 10 лет системе обязательного медицинского страхования в Республике Крым и г. Севастополе.
18 марта 2014 года был подписан Договор о принятии в Российскую Федерацию Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов. Новым субъектам – Республике Крым и г. Севастополю нужно было осваивать новые направления, выстраивать новые, незнакомые ранее формы работы. Одним из значимых новшеств было внедрение системы обязательного медицинского страхования (ОМС), которая функционировала в России к этому времени уже двадцать лет.
7 апреля 2014 года был создан Территориальный фонд ОМС г. Севастополя, а 16 апреля 2014 года - Территориальный фонд ОМС Республики Крым.
Страховая компания «Крыммедстрах» (общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах») была зарегистрирована 30 мая 2014 года. Основной задачей компании в 2014 году было обеспечение максимального количества крымчан и севастопольцев полисами ОМС. К 1 января 2015 года полисы ОМС от «Крыммедстраха» получили уже 951,5 тыс. жителей Крыма и Севастополя
С 2015 года система ОМС заработала в Крыму и Севастополе в полном объеме наравне с остальными субъектами Российской Федерации. Помимо оформления полисов ОМС, страховая компания обеспечивает прием реестров от медицинских организаций, оплату оказанной медицинской помощи, проведение экспертных мероприятий, защиту прав застрахованных в компании граждан и их информирование.
Защита прав и сопровождение застрахованных лиц
Одно из направлений работы, в котором инициаторами являются наши застрахованные лица, - это защита прав застрахованных, которая осуществляется на основании их жалоб и обращений.
Сегодня 67 страховых представителей в Республике Крым и г. Севастополе обеспечивают сопровождение застрахованных граждан: рассмотрение жалоб, содействие в получении медицинской помощи, консультации.
Телефон «горячей линии» компании работает круглосуточно и бесплатно. Страховые представители дают в день до 120 консультаций. Большая часть вопросов касается оформления полисов ОМС. Здесь, кстати, необходимо отметить, что оформить полис ОМС теперь можно не только в офисе страховой компании, но и на портале Госуслуг. Тем не менее, большая часть граждан по-прежнему приходит в офис.
Иметь возможность задать вопрос живому человеку, который выслушает и поймет все нюансы проблемы – очень важно. Именно поэтому «Крыммедстрах» продолжает использовать выездные формы работы: дежурства в подразделениях медицинских организаций, во время которых любой может обратиться к страховому представителю со своим вопросом. Начав эту работу в 2018 году, «Крыммедстрах» продолжает её по сегодняшний день, выезжая в районные больницы и амбулатории. В 2023 году страховые представители провели 194 дежурства, во время которых давали консультации, информировали застрахованных о диспансеризации и профилактических осмотрах, принимали обращения и жалобы.
Все поступающие жалобы рассматриваются врачами-экспертами с привлечением при необходимости экспертов качества медицинской помощи по необходимым профилям. За 10 лет было рассмотрено 3,5 тысячи жалоб, из которых большая часть касалась качества и организации оказания медицинской помощи.Для рассмотрения жалоб проведено 7,2 тыс. экспертиз.
Если проблема, изложенная в жалобе, не устранена, страховые представители оказывают оперативное содействие в её решении: помогают записаться на прием к врачу или на исследование, дают рекомендации медицинским организациям о дальнейшем наблюдении и лечении пациента. Так, только в 2023 году двум тысячам наших застрахованных была оказана помощьв записи к врачу, на диагностические исследования, на госпитализацию.
По итогам рассмотрения до 85% жалоб признается обоснованными. Результаты экспертиз используются при рассмотрении дел в суде. Тем не менее, стоит отметить, что подавляющее большинство жалоб решается в досудебном порядке.
Взаимодействие с застрахованными лицами, проведение разъяснительной работы, которая позволит пациентам не только узнать свои права и обязанности, но суметь наладитьпонимание между пациентом и врачом, очень важны.
Информирование
Качественная медицинская помощь невозможна без заинтересованности самого пациента. Государством взят курс на профилактику и раннее выявление заболеваний. Страховые компании принимают участие в этом процессе, осуществляя информирование застрахованных лиц о прохождении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров. Начиная с 2017 года мы ежегодно информируем застрахованных лиц, приглашая их пройти профилактические мероприятия. И если в 2017 году «Крыммедстрах» направил 171 тыс. приглашений, то в 2023 году уже 931 тысячу, то есть обеспечил охват 93% от всех застрахованных лиц старше 18 лет. В 2024 году 100% застрахованных лиц должны получить приглашения на прохождение диспансеризации и профосмотров.
Уже второй год при содействии Минздрава Республики Крым страховые представители, приглашая застрахованных для прохождения диспансерного наблюдения, записывают их на диспансерный прием к врачу.
В 2024 году началось проведение нового вида диспансеризации – диспансеризация репродуктивного здоровья, информирование о которой также проводится страховыми представителями.
В зоне особого внимания – пациенты с подозрением на онкологические заболевания. С такими пациентами ведется проактивная работа: страховые представители проводят опросы, не дожидаясь обращения застрахованного и, если в этом есть необходимость, оказывают помощь в организации необходимых исследований или консультируют по возникающим вопросам.Благодаря такой работе страховой компании граждане больше узнают о своих возможностях в сфере ОМС.
Экспертные мероприятия
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС в виде медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи является одной из функций страховых медицинских компаний. Как только в 2015 году система ОМС заработала в Крыму и Севастополе в полном объеме, начали свою работу эксперты. Первые экспертизы были направлены в первую очередь на обучение врачей правилам работы с медицинской документацией, выполнения действующих порядков и стандартов, применяющихся в системе здравоохранения и обязательного медицинского страхования Российской Федерации. На этапе становления страховые компании совместно с Территориальными фондами проводили семинары для сотрудников медицинских учреждений, на которых обсуждали результаты экспертных мероприятий, давали рекомендации и находили пути устранения выявленных ошибок. И сегодня эксперты плотно контактируют с сотрудниками медицинских организаций, главными внештатными специалистами органов управления здравоохранениядля того, чтобы минимизировать количество допускаемых нарушений со стороны медицинских организаций и обеспечить пациентам качественную и доступную медицинскую помощь.
Экспертные мероприятия проводятся силами как штатных, так и внештатных экспертов. Это специалисты, имеющие стаж работы в медицине не менее пяти лет, а эксперты качества – не менее десяти лет, и прошедшие специальное обучение по экспертной деятельности. Сегодня в проведении экспертиз участвует более стадвадцати экспертов, которые ежегодно проводят до 140 тыс. медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. Проводимая работа позволяет руководству медицинских организаций анализировать результаты своей деятельности и принимать меры для её улучшения.
День сегодняшний
12 офисов ООО «СМК «Крыммедстрах» в Республике Крым и г. Севастополе;
1,3 млн. застрахованных лиц;
круглосуточная «горячая линия» 8800 100 77 03;
67 страховых представителей, осуществляющих защиту прав застрахованных лиц;
20 выездных дежурств страховых представителей в подразделения медицинских организаций ежемесячно, во время которых можно получить консультацию;
1 млн. человек будут проинформированы в 2024 году о профилактических мероприятиях.
КОНКРЕТНО
ООО «СМК «Крыммедстрах»(лиц. ОС «4325-01» от 04.07.2022г. выдана ЦБ РФ, член Всероссийского союза страховщиков, рег.№160). Обращайтесь по адресам: г. Симферополь, ул. Екатерининская, 29, г. Севастополь, ул. Ленина, 17, по телефону «горячей линии»: 8-800-100-77-03, e-mail: office@krym-ms.ru, сайт: www.oms-crimea.ru.
